通院中の方へ

初診問診票(不妊治療)

問診票をダウンロード・印刷いただき、必要事項をご記載ください。事前に記載いただくことで院内滞在時間を軽減することができます。

不妊検査・治療問診票(女性)

不妊検査・治療問診票(男性)

凍結胚の保存延長・破棄・移送同意書

ご夫婦で申し込む場合


凍結胚保存延長手続きに関する同意書

凍結胚破棄手続きに関する同意書

凍結胚他院移送に関する同意書

ご夫婦の一方のみで申し込む場合

凍結胚保存延長手続きに関する同意書(夫婦の一方)

凍結胚破棄手続きに関する同意書(夫婦の一方)

凍結胚他院移送に関する同意書(夫婦の一方)

代理人が申し込む場合

凍結胚保存延長手続きに関する同意書(代理人)

凍結胚破棄手続きに関する同意書(代理人)

凍結胚他院移送に関する同意書(代理人)

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